患者呕吐怎么写记录模板（患者恶心呕吐怎么写记录）
大家好，下面给大家分享一下如何写患者呕吐记录模板(如何写患者恶心呕吐记录)。很多人还不知道这一点。下面详细解释一下。现在让我们来看看！
1.上吐下泻护理记录怎么写？
腹泻可分为急慢性两种。腹泻患者的饮食应根据具体病情、病程长短和患者对食物的耐受程度适当调整。
起病急、排便频繁、病程短的人，两个月内即可治愈。如急性肠道疾病(急性肠道感染、细菌性食物中毒、急性肠道寄生虫病)；急性全身性感染(伤寒或副伤寒、败血症、麻疹、流感等。);急性中毒引起的腹泻(桐油、毒蕈、鱼胆、河脉、砷、有机磷等。)等疾病(过敏性疾病、内分泌疾病、药物副作用等。).
1.急性期暂时禁食。急性腹泻时，排便频繁、呕吐严重者可暂时禁食，使肠道得到充分休息，可静脉输液补充水分和电解质。
2.光和液体。止呕不需要禁食者，可吃清淡止泻液，如稠米汤、焦米汤、稀藕粉、淡红茶水、蛋白水、胡萝卜汤(含钾盐、维生素、果胶，可塑形大便，吸收细菌毒素)、苹果泥汤(含细纤维、果胶、单宁酸，可吸收毒素，有收敛作用)、胡爱山米粉烤稀糊等。禁止生产牛奶、蔗糖等流体，尤其是儿童果汁。
3.少渣，低脂半流或软饭。排便次数减少，症状缓解后可改变此饮食，如米粥、藕粉、烂面、去油肉汤等。快速硬纤维丰富的蔬菜，冷水果和脂肪零食。
早餐:咸米汤(50克大米，1克盐)
加餐:煮苹果浓汤(1个苹果)
午餐:烤山药米粉糊(烤山药米粉15g，盐1g)
晚餐:(和午餐一样)
晚餐:胡萝卜汤(200克胡萝卜)
病程长，腹泻反复两个多月。如肠源性疾病(肠道寄生虫病、慢性肠道细菌感染、炎症性肠病、吸收不良综合征、肠道恶性肿瘤及其他原因引起的肠炎等。);胃源性疾病(胃大部切除术后，慢性萎缩性胃炎)；肝胆疾病(梗阻性黄疸、胆汁硬化)；胰腺疾病(慢性胰腺炎，胰腺切除术后)；胃肠激素肿瘤(胃泌素瘤、溶血性活性肠肽病、类癌综合征)和全身性疾病引起的腹泻(药物副作用、内分泌代谢紊乱、食物过敏、免疫缺陷、神经功能性腹泻、肠易激综合征等。).
1.应该吃易消化、松软、少渣、无刺激性的食物，少量多餐，以减轻胃肠负担。易产气、刺激性强、富含膳食纤维的食物应禁。
2.充足的热量和蛋白质，以及丰富的维生素、无机盐和微量元素(特别是足够的维生素C、B、2和铁等。)来补偿损失。循序渐进(少渣、少液、少渣、半流、少渣、软饭)逐步提高营养摄入。采用易消化的阴性肉类、蛋类、鸡肉、瘦肉等。，并能通过加餐增加全天热能。必要时还可以用药片补充维生素和微量元素。
3.适当控制脂肪。很多肠道疾病都会影响脂肪的吸收，尤其是肠道吸收不良。所以饮食上不宜用油腻食物和油炸食物，烹调方法也要少油，如蒸、炖、滑水等。脂肪性腹泻者，可用中链脂肪酸代表日常食用油；对于乳糜泻，应采用无麸质饮食，所有含小麦(小麦、大麦、燕麦、麦芽)的制品和制品(面筋、烤麸、面饼、面糊、小麦饮料和酒精等。)应该是严格禁止的。
2.护理记录单怎么写？
住院第一班护理记录:你想写护理什么的。
完成眉栏 轮班 主诉 阳性体征 护理水平 饮食 治疗 服药后病情变化的处理 下班后观察重点 主要教育内容。
如一份轻度失水腹泻的护理记录如下:2007年1月22日-8: 00-16: 00，患者因排黄色水样便伴呕吐一天，于9:00平诊入院。神志清醒，精神疲倦，腋下测T37，P120次/分，R32次/分，前囟门眼窝略凹陷，皮肤略干，弹性稍差，腹部平坦柔软。
入院后，遵医嘱，一流护理，半流质饮食，补液，补充电解质，止泻对症治疗。治疗后无呕吐，三次排出黄色水样便，量约150ML，前囟门眼窝不凹陷，皮肤弹性明显改善，尿量明显增加。
请注意下班后的排便。你给孩子家长介绍了住院环境，负责的医护人员姓名，相关疾病的知识。特别要注意保持臀部皮肤的清洁干燥，防止红臀的发生。
署名:XXX 2007-1-22-16:00本文来自:中国护士论坛(bbs.xinhushi.com)详细出处参考:。
3.颅脑损伤患者坐起后恶心呕吐。护理记录单怎么记录？
恶心是两种常见的症状，这两种症状更多的是依赖而不是分离。
恶心呕吐的原因有很多。一般可以根据其表现进行自我诊断，并采取相应的治疗措施。先是恶心，接着呕吐。呕吐后，我觉得胃很轻松。大部分是胃源性呕吐。
如果这种恶心呕吐伴有腹胀、酸腐的口气，多半是暴饮暴食引起的消化不良。只需要控制饮食和休息，不需要特殊处理；如果伴有胃痛，多为急性或慢性胃炎引起，可采用调理脾胃的中药和抗生素治疗；如伴有剧烈腹痛、腹泻，应考虑为食物中毒，应送医院治疗。无恶心呕吐，呕吐呈喷射状，胃内容物急剧而有力地喷出，呕吐后胃感觉轻松，多为中枢神经系统疾病引起颅内压增高所致。
这种呕吐常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等疾病。持续高烧也会引起这种呕吐。这种呕吐的患者应该去医院确诊，然后寻找病因进行治疗。不要只给自己用止吐药。
恶心发作频繁，呕吐时有见到，呕吐物混有胆汁，呕吐后不容易，甚至胃已经呕吐空还在呕吐，这是反射性呕吐。这种呕吐常见于腹部器官的急性炎症，如胆囊炎、胰腺炎、病毒性肝炎等。
这种突发的急性发作的呕吐不可掉以轻心，应及时送医院治疗。如果经常发生，恶心呕吐不严重，多为慢性炎症所致。可以服用藿香正气水暂时止吐，然后根据呕吐原因进行治疗。
反复呕吐不恶心，呕吐物无酸腐，量少，呕吐后对进食者无影响，与精神因素有关。这种呕吐常见于胃神经官能症。
对于这种呕吐，要重点做好心理调整，让患者对呕吐有一个正确的认识。深呼吸可以用来停止呕吐。
在治疗中，应以神经营养剂，如谷维素、维生素B1和维生素B6为主，辅以镇静剂，如地西泮。中药如陈皮、紫苏叶、枇杷叶、生姜各10g，水煎服也有效。
此外，伴有眩晕的恶心呕吐多由晕动病或梅尼埃病引起。一般可以服用镇静剂和颠茄类药物，直到头晕消除，呕吐停止。
据介绍，中药天麻、白术、半夏、党参、茯苓各15g，生姜10g，水煎服，效果良好。
4.如何记录呕吐量？
恶心是两种常见的症状，这两种症状更多的是依赖而不是分离。
恶心呕吐的原因有很多。一般可以根据其表现进行自我诊断，并采取相应的治疗措施。先是恶心，接着呕吐。呕吐后，我觉得胃很轻松。大部分是胃源性呕吐。
如果这种恶心呕吐伴有腹胀、酸腐的口气，多半是暴饮暴食引起的消化不良。只需要控制饮食和休息，不需要特殊处理；如果伴有胃痛，多为急性或慢性胃炎引起，可采用调理脾胃的中药和抗生素治疗；如伴有剧烈腹痛、腹泻，应考虑为食物中毒，应送医院治疗。无恶心呕吐，呕吐呈喷射状，胃内容物急剧而有力地喷出，呕吐后胃感觉轻松，多为中枢神经系统疾病引起颅内压增高所致。
这种呕吐常见于脑炎、脑膜炎、脑肿瘤、脑出血等疾病。持续高烧也会引起这种呕吐。这种呕吐的患者应该去医院确诊，然后寻找病因进行治疗。不要只给自己用止吐药。
恶心发作频繁，呕吐时有见到，呕吐物混有胆汁，呕吐后不容易，甚至胃已经呕吐空还在呕吐，这是反射性呕吐。这种呕吐常见于腹部器官的急性炎症，如胆囊炎、胰腺炎、病毒性肝炎等。
这种突发的急性发作的呕吐不可掉以轻心，应及时送医院治疗。如果经常发生，恶心呕吐不严重，多为慢性炎症所致。可以服用藿香正气水暂时止吐，然后根据呕吐原因进行治疗。
反复呕吐不恶心，呕吐物无酸腐，量少，呕吐后对进食者无影响，与精神因素有关。这种呕吐常见于胃神经官能症。
对于这种呕吐，要重点做好心理调整，让患者对呕吐有一个正确的认识。深呼吸可以用来停止呕吐。
在治疗中，应以神经营养剂，如谷维素、维生素B1和维生素B6为主，辅以镇静剂，如地西泮。中药如陈皮、紫苏叶、枇杷叶、生姜各10g，水煎服也有效。
此外，伴有眩晕的恶心呕吐多由晕动病或梅尼埃病引起。一般可以服用镇静剂和颠茄类药物，直到头晕消除，呕吐停止。
据介绍，中药天麻、白术、半夏、党参、茯苓各15g，生姜10g，水煎服，效果良好。
5.护理记录单怎么写？
护理记录书写内容
2.1入院评估表入院后，护士通过与家属或家属谈话、询问病史、护理查体和观察、阅读门诊病历和检查结果等方式，收集与患者病情相关的资料。这些数据主要包括:(1)患者一般信息:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。(2)入院诊断和数据收集的时间。(3)护理体检:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、意识、表情、一般营养、皮肤黏膜、肢体运动、过敏史、心理状态等。(4)生活习惯:如吃饭、睡觉、排便的习惯和爱好。(5)病史:简述发病过程、院外诊治、入院目的。以上信息应可靠，记录应全面、准确、真实，首页应由交班者填写，即病人的交班应由值班护士填写。
2.2护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分，护理记录的过程体现动态变化，即以PIO的形式记录。p-问题，I-干预，O-结果。这张护理单集护理计划、护理措施、措施依据、效果评估于一体，更易于记录。在书写过程中，不必单独列出护理诊断、措施、结果，而是体现在护理病程记录中。具体有以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录，以避免重复记录相同的护理问题而没有护理措施的效果评价。根据病情记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况，以及患者新出现的症状和体征。根据治疗措施和护理措施，认真如实记录疗效和不良反应。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。护理内容应记录手术时间和关键步骤；操作患者、操作者的签名。(3)临时给药时应记录药物名称、剂量、患者服药后的反应。(4)强调生命体征作为记录的重点。如果在患者出现症状时，医生未能给出治疗建议，而是指示其“观察”，这也是医嘱。护士应记录医生全名和医嘱内容。(5)应在出院当天或出院前1天说明患者的病情和转归，以及需要向患者及家属说明的健康问题。(6)手术前1天，患者的术前准备情况，病情有无变化等。应该被记录；及时记录手术日，术后前3天至少每班一次，并随时记录病情变化。出院当天记录手术患者术后伤口情况，是否有引流管，是否拆线，需要向患者及家属说明的健康教育指导内容。
3出院指导
出院指导应在患者出院前一天写一式两份(患者自己拿一份)。根据患者不同的疾病、心理、治疗护理条件和生活习惯，指导内容包括饮食、休息、用药、复查、相关疾病的预防保健知识及相关注意事项。尽量具体一点，不要只写原则性的话，要因人而异，不能千篇一律，也不能千篇一律。
4书写护理记录的注意事项
(1)书写格式:在第一份护理病程记录的开头写上年、月、日，在新的一行空开始写患者入院的第一天，描述患者的一般情况，包括心理状态和对病情的知晓程度。根据观察到的护理问题，写下当天需要解决的护理问题和采取的护理措施，包括心理状态的分析和家属的配合情况，也要记录下来。记录新行右侧第一个标志的全名。(2)在护理病程记录中，要避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。要体现更多的护理措施，而不仅仅是执行医嘱。(3)护理记录过程中应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育内容。另外，护理查房、护理病例讨论、患者护理内容都要记录准确。(4)护理记录单应前后呼应，即之前护理问题的效果评价可能是短期的，也可能是长期的，应根据情况说明原因。(5)护理记录相关内容应与病历一致，不得有出入，以免引起法律纠纷。(6)初写护理记录时，护士长应统筹安排，合理分工，选择有经验的资深护士书写。护士长应给予指导，确保病历质量。(7)危重和抢救病人的护理过程应随时记录，普通病人的护理过程应根据情况记录。一级护理记录每天，二级护理记录2~3天，三级护理记录3~5天。
6.课程记录怎么写？
如何写好课程记录？病历是什么？《病历管理条例》第二条:病历是指医务人员在医疗活动中形成的文字、符号、图表、图像、切片的总和，包括门诊(急诊)病历和住院病历。
涉及司法鉴定、保险理赔、医疗纠纷等。，病历是“法律文书”。第十五条医疗机构可以为申请人复印或者复制病历资料，包括门诊(急诊)病历、住院病历、体温单、医嘱、检验报告、医学影像资料、特殊检查(治疗)同意书、手术同意书、手术和麻醉记录、病理资料、护理记录、护理记录。第十九条发生医疗事故纠纷时，医疗机构负责医疗服务质量监控的部门或者专(兼)职人员应当在患者或者其代理人在场的情况下，对死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、上级医师查房记录、会诊记录、病程记录等进行封存。
课程记录如何？病程记录是对住院期间患者病情演变、诊疗过程及其他特殊情况的记录。病程记录的记录内容包括对患者病情演变原因的分析、患者意识症状的变化、心理活动、睡眠、饮食等。、新的症状和体征的出现、并发症的发生、治疗措施和效果；重要辅助检查结果及临床意义；上级医师对查房的意见和实施措施；医嘱的变更及理由；使用二线/三联抗菌药物的适应症/原因/依据；细胞毒性和静脉高营养的适应症；特殊药物的适应症；记录咨询目的、咨询者意见及实施情况；有创诊疗操作(如各种穿刺)当天应有病程记录(操作过程和结果)；使用血液制品时应记录输血指征；告知患者及其近亲属诊疗中的重要事项并反馈意见，如诊疗(手术)方案变更、药物不良反应等。查房记录应补充和完善病历内容(如诊断和依据、鉴别诊断和治疗方案等。)，应包括:(1)患者病情演变；(2)分析原因；(3)对所采取的重要诊疗措施及其效果的评价；(4)重要医嘱的变更及原因。
抢救记录抢救记录应在抢救结束后6小时内完成，内容包括:病情变化、抢救时间和措施、参加抢救的医务人员姓名和职称。病程首记录必须包括:(1)病例概述:病例概述及病例特点:一般项目如患者姓名、性别、年龄、职业、主诉、简要现病史、既往史、个人史及与本病有关的家族史、体格检查(主要记录阳性体征和有意义的阴性体征，体格检查内容应全面同时突出专科病历的相关特点)、重要辅助检查结果等。
(2)病例特征:主要临床症状、阳性体征和有意义的阴性体征、重要实验室检查和仪器检测结果等。疑难病例诊断不清的，可进行诊断分析；(3)诊断依据和鉴别诊断:诊断依据:应包括疾病的流行病学特征，鉴别诊断:应包括需要与新诊断的疾病相鉴别的疾病的名称、流行病学特征、主要临床症状、阳性体征和有意义的阴性体征、重要的实验室检查和仪器试验结果、相关的鉴别要点等。(4)诊疗方案:诊疗方案:包括具体检查项目、拟实施的治疗护理措施、完成时间等。例如，病程记录第一条身份证号:17345678姓名:游礼貌性别:女年龄:45岁入院日期:2008年1月1日患者因“间歇性右上腹胀痛3
2005年2月，患者开始出现右上腹疼痛，并伴有右肩背部疼痛，持续时间约1-2小时，无明显发热和黄疸，夜间疼痛较常见，与吃油腻食物有关。1-2个月发作一次，可自行缓解。
当时在外院腹部超声检查显示“慢性胆囊炎，胆结石多发”，服用消炎利胆药物有效。2007年12月28日右上腹突然疼痛伴右肩疼痛。皮肤和巩膜逐渐变黄，体温39C，伴有恶心呕吐。呕吐物是胃内容物，尿液是茶色，有粘土样大便。
在医院腹部超声检查发现“慢性胆囊炎，胆结石频发，胆总管扩张”。给予抗生素输液及解痉止痛药物后，腹痛稍有缓解。我院MRCP检查发现“急性胆囊炎，常见胆结石，胆总管结石，肝内外胆管扩张”。
血常规检查显示白细胞计数升高。急诊收治“梗阻性黄疸、急性胆管炎、急性胆囊炎、胆总管结石、胆囊结石”。
入院体检:体温38C，脉搏90次/分，呼吸28次/分，血压120/76mmHg。五官急性，皮肤中度发黄，巩膜重度发黄，全身浅表淋巴结未见明显肿大，双肺有喘息或湿杂音，心瓣膜听诊区均有病理性杂音。
腹部平坦，腹式呼吸减弱，右上腹明显压痛，轻度肌张力和反跳痛，全腹不触及肿块，肝脾肋缘不触及，墨菲征阳性。没有移动浊音。
肝内浊音正常，肝区叩击痛，胆囊区明显叩击痛。肠鸣音正常。
案例特点:1。病人是一位中年妇女。间歇性右上腹疼痛3年，伴有右肩背痛，厌恶油腻食物，夜间频繁出现腹部症状，腹痛1-7小时后可自行缓解。
腹部超声检查一度发现“慢性胆囊炎，胆结石频发”。2.近3天出现黄色坏疽，发热上腹痛，伴有恶心呕吐，尿液呈浓茶色，大便呈粘土样。
在医院腹部超声检查发现“急性胆囊炎，胆结石频发，胆总管扩张”。静脉注射抗生素和肌肉注射解痉剂和镇痛剂已经缓解。
3.体检显示体温38C，脉率90次/分。全身皮肤中度发黄，巩膜重度发黄，右上腹有明显压痛，轻度肌张力和反跳痛，墨菲征阳性。
肝区叩击痛，胆囊区叩击痛明显。4.我院MRCP检查提示“急性胆囊炎、胆总管结石、肝内胆囊结石常见。
7.病人的病情怎么写？
现病史是描述患者患病的全过程，即发生、发展、演变、诊断和治疗。
可以按照下列内容和程序进行查询:
①发病时间。包括发病时间、急性或慢发、病因或诱因，都与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等。，均有急性起病，而肿瘤、风湿性心脏病等。相对较慢。很多疾病在发生之前都有一定的病因或诱发因素。比如兴奋或疲劳会诱发心绞痛，饮食不洁会引起急性肠胃炎。有的患者还可能把某种耦合情况当作病因或诱因，要注意分析辨别。如果连续出现几种症状或体征，应依次记录，如心悸3个月，乏力后呼吸困难2周，下肢水肿3天。
②主要症状特点:同一症状可为不同疾病所共有。腹痛可归因于胃和十二指肠溃疡、胃炎和胰腺炎。慢性支气管炎、肺结核和支气管扩张也以咳嗽为特征。因此，应全面描述主要症状的特征，包括发生的时间、部位、性质、持续时间和程度，减轻或加重的因素。比如腹泻腹痛患者，菌痢是左下腹疼痛，大便是脓血便；阿米巴痢疾是右下腹疼痛，大便呈果酱色。再比如消化性溃疡。其主要症状是上腹痛，可持续数天或数周。几年后有时会发作，有时会缓解。与饮食有一定关系，以深秋初春加重为特征。因此，了解主要症状的特点对于诊断和鉴别诊断非常重要。
③病因和诱因:尽量了解是否有明显的致病原因和诱因。比如急性肠胃炎、痢疾有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节、过敏史有关；慢性支气管炎合并感染多由受凉引起，而情绪激动和饮酒可能是引起心绞痛和脑血管意外的原因之一。所以，问清楚以上因素，有助于明确诊断，制定治疗措施。但有些疾病的病因比较复杂，患者不可能提供明确的病因和诱因，可能会提出一些似是而非的因素，所以医生必须完整地记录在病史中，不需要分析。
④疾病的发展演变:在病程中，主要症状的改变或新症状的出现，可视为疾病的发展演变。如慢性肾小球肾炎患者出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状。，可能是慢性肾衰竭(尿毒症期)；心绞痛突然转为心前区持续性挤压痛时，应考虑心肌梗死的可能。再如慢性支气管炎患者，可进一步发展为肺气肿、肺心病，出现气闷、心累、双下肢水肿。所以，询问疾病的发展演变，有助于诊断和鉴别诊断。
⑤伴随症状:是指在主要症状的基础上，同时出现的一些其他症状。伴随症状往往是鉴别诊断的基础。如果咯血可由多种原因引起，仅凭这一症状很难做出明确诊断，询问伴随症状会突然明确诊断方向。如果大量咯血伴有反复发热、咳嗽、流脓、臭痰，可能是支气管扩张；如果咯血伴有长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，应考虑结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣应考虑风湿性心脏病伴左房室瓣狭窄的可能。相反，当按一般规律应该出现的伴随症状实际上并没有出现时，也应记录在现行病史中，以便进一步观察，因为这样的阴性表现往往具有重要的诊断意义。比如急性病毒性肝炎患者巩膜无黄疸，肾炎患者无水肿。良好的病史不应遗漏除主要症状外的任何次要伴随症状，因为它往往是明确诊断的重要线索。
⑥诊疗过程:本次就诊前所接受的诊断及结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效等应描述清楚，以供制定诊疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况:精神状态、体力、饮食、睡眠、排便等。病后对评估病人的一般情况和采取什么样的辅助治疗也很有用。
8.急性肠胃炎病历怎么写？
主诉:恶心、呕吐、腹痛和腹泻。
现病史:患者报告入院前XX时因XX原因(进食不洁食物等)出现恶心、呕吐、腹痛、腹泻、呕吐物性质(一般为胃内容物)。)，且每次呕吐量约为XXvml，腹痛为(阵发性、持续性、钝痛等。).如果是阵发性的，说明时间，腹痛缓解。腹泻的次数、量和性质(稀便、糊状便、水样便等。).发病后的治疗:去外地治疗了吗？如果有，说明治疗过程和药物。如果患者描述不出具体的药名，就注明(具体治疗过程和用药不详！)治疗效果(一般不好，治好了就不用来了)。一般情况(头晕、心悸等。)和发病以来的排尿情况(颜色、量)。
过往历史:有...在诊断书中(参照会诊内容详细书写)
个人历史:有...在诊断书中(参照会诊内容详细书写)
婚育史:有...在诊断书中(参照会诊内容详细书写)
月经史:有...在诊断书上(参照问诊内容详细书写，如果是男性或* *，省略)
家族史:有...在诊断书中(参照会诊内容详细书写)
身体检查
那儿有...诊断证明上(参照会诊内容详细书写)
第一个疗程-
患者的姓名、性别和年龄。病历...
体检:普通专科体检
初步诊断:急性肠胃炎
鉴别诊断:内科(急性胃肠炎的鉴别诊断)
诊疗方案:入院检查护理水平的初步治疗是给予治疗。
名称:
年日
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