疾病发生经过怎么写（疾病的怎么写）
大家好，下面小编给大家分享一下。很多人还不知道这个病是怎么发生的(这个病怎么写)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！
1.案例怎么写？
第一节书写病历的一般要求和注意事项
1.新入院病人的入院记录应由住院医师认真书写。如果有实习生，除了入院记录，实习生还会系统的写入院病历。病历不能代替入院记录。病史询问和体格检查时，住院医师应指导实习医师。
2.入院病历和入院记录必须在取病史和体检，综合分析处理后书写。所有内容和数字必须可靠、简明扼要，避免含糊、笼统和主观臆断；阳性发现应详细描述，具有鉴别诊断价值的阴性材料也应包括在内。各种症状和体征都要用医学术语记录，不能用诊断术语。当病人提到以前未确诊的病人的疾病时，应该引用疾病的名称。对于与此病相关的疾病，应注明症状和治疗过程。对于各种事实，尽量说清楚发生的日期(或年代)、地点。对于急性病，应详细询问发病时间。
3.入院病历和入院记录除了与本专业密切相关的病史、体征、化验等检查结果外，还应注意患者非本科损伤及治疗情况的记录。所有未愈合的损伤，无论长期病史，都应包括在当前病史中；只有治愈或长期未复发者才能纳入既往病史。在列出的诊断中，还应逐一列出目前存在的和仍在治愈的损伤的名称。
转送或重新收治到其他医院的患者应被视为新收治的患者。从其他科目转来的要写转。从本科不同病房或病房转来的，只需在病程记录中做必要的记录和补充即可。
4.入院病历和入院记录应尽可能在主治医师第二天上午出诊前完成，最迟应在患者入院后24小时内完成。如患者病情严重，不能在24小时内完成病历，必须及时完成详细的病程记录；情况允许时可以补充病历。收容人数较多时，由主任医师酌情规定完成病历的时间。
5.除了产科和大量入院的同类疾病患者，不应用表格代替病历；如果需要表格形式的病历，必须经院长批准。
6.疾病诊断和手术的名称和编号采用国际卫生组织公布的国际疾病名称分类(最新版)，便于统计和分析。译名暂以《英汉医学词汇》(人民卫生出版社出版)为准。如果疾病名称和个别名词没有翻译好，可以用原文或拉丁文。
2.病历分析怎么写？
中医病历-病历书写规范-各专科病历书写要点2008-03-08-18: 291。一般项目:同西医住院记录，加上疾病节气。
2.主诉:描述患者的主要疼痛(症状)和发生时间。3.既往史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因、演变过程、主要症状及相关并发综合征的性质和程度、出疹的治疗过程和疗效反应。
4.既往病史:简要描述过去的主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。5.其他史:包括个人史和家族史。
如果你是女性，你应该记录你的月经和生育史。儿童应该记录他们的喂养和生长历史。6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊所获得的客观数据。
主要内容如下:(1)问诊:望、姿、舌(质、毛色、湿度、形状)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白度等。)，相关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，以及儿科的指纹。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常情况，如咳嗽、痰、呕吐等。)，气味(包括分泌物和排泄物的气味)。
(3)问诊:主要症状及其他并发疾病。(4)脉诊:切脉(三部九候)，按压腹部及相关头颈部、四肢、脊柱、关节等。
7.辩证分析(1)分清病因、病机、病位。(2)分析确定中医病名、证型，提出辨证依据。
(3)估计疾病的发展和预后。8.体检总结T，P，R，BP，阳性体征及相关阴性体征。
9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果和时间。10.初步诊断写在右下方。
先中后西，双诊(对应西医诊断也不例外)。中医:疾病的名称、证型、分期，可对该病患者作出多种诊断【例如:①肺结核(阴虚型)②肺痈(化脓期)。
西医:按重大疾病及伴随疾病顺序填写【例如:①肺结核；②肺脓肿】。1.签名必须逐级审核负责，右下方要签全名。
中医(中西医结合)病历书写模式病历名称:。性别:男年龄:5岁民族:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。永久地址:。入院时间:2002年4月13日10点。病史采集时间:2002年4月13日10: 00。病史陈述:孩子母亲的可靠性:基本可靠的发病。清明后主诉:反复发热咳嗽5天。现病史:5天前，边缘儿开始发热，咳嗽，痰多，鼻塞，呕吐胃内容物。他曾多次来我院门诊就诊。
今天再次来到我院门诊就诊，于是从门诊住进了医院，进行进一步的系统治疗。入院时的症状是:孩子精神疲倦，发烧，咳嗽，有痰，无气短，呕吐一次胃内容物，耳痛，无耳鸣，卧床，睡眠不好，大便不好，一天尿三次。
既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，是第一胎，出生体重和身高不详。
出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，及时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。过敏史:自述清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。
月经和生育史:家族史:父母健康。否认遗传病家族史。
体检T 37℃ P 92次/分钟R 20次/分钟bp整体状况:期待精神:清醒，疲倦，表情正常。颜色:正常脸，白颜色。
身材:发育正常，营养一般，身材偏瘦。注视状态:姿势正常，姿势自然，步态正常。
声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。
舌象:红舌苔白。脉象:脉数浮动。
皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。，且无皮肤划伤迹象。淋巴结:双颌下可触及花生大小的淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
面部:颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜未染黄，角膜清晰，双瞳等圆，直径2.5mm，对光敏感。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻子:无畸形，中鼻中隔，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无异常鼻分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，无疱疹，口腔粘膜出血或溃疡，咽部充血( )，双侧扁桃体II0肿胀，腭中垂。颈部:形态:对称，无异常肿块。
状态:无反抗，僵直，压痛，活动不受限制。气管:在中间。
甲状腺:无肿大或结节。脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉扩张，无肝颈反流征。
* *:胸部:外观对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩诊痛，无水肿、皮下气肿、肿块，无静脉扩张及异常反流。* *:大小正常，无肿胀压痛。
肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，言语震颤正常，双肺触诊清音，呼吸时肺肝浊音界、肺下界、肺下缘运动正常。双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，言语传导无异常。
没有胸膜摩擦或喘息。心脏:心尖搏动位于左锁骨中线第4、5肋间0.5cm处，心前区无心尖负搏动或弥漫性搏动，无震颤或摩擦。右图中示出了心脏的左右浊音边界。
心跳节律完整，心率92次/分，心音正常，所有瓣膜听音。
3.宝宝生病索赔怎么写？
宝宝保险理赔流程，人人保险为您整理了以下几点，具体如下:
首先，诊断
即当孩子被诊断出身体状况有重大疾病征兆的预感时，一般会去保险公司指定的医院就医。在会诊过程中，医院会根据自己的医疗设备和孩子的实际情况，对孩子的身体状况进行诊断，得出他是否患有重大疾病，具体是哪些严重疾病的结论，也就是所谓的诊断。所有医院都有诊断证明，这是非常重要的，也是保险理赔的必备材料。
第二，报案
孩子确诊重大疾病后，需要查看保单，看是否属于保单上写明的重大疾病。一般情况下，孩子的重大疾病基本都包含在孩子投保的保险里。当然，也不排除不被纳入政策性疾病的可能。孩子住院前或住院后都需要打电话给保险公司客服，向保险公司报案，也就是需要先报案再申请理赔。保险公司接报后，会启动理赔程序，进行理赔。
第三，准备相关资料。
重疾理赔一般需要以下材料:
①诊断证明、门诊病历、出院小结/住院小结；需加盖医疗机构有效印章:如诊断章、医务处、住院部、急诊章等。多家医院的，应同时提供多家医院的诊断证明。
②医药费收据(凭处方)、住院费收据、住院费明细清单、拆分单必须是加盖国家财税部门印章的正规有效的报销发票收据。
③能够确诊的病理、实验室、影像、心电图等检查报告必须加盖医疗机构有效签章。
4.如何写案例
写案例要注意以下几个方面:1。要客观真实。首先，客观真实是描述的内容，需要是概括的客观事实。
实际上，在临床上遇到的病人用日常用语来描述他们的症状。一方面，它不是标准的医学语言；另一方面，即使他们使用医学语言来描述它们，也不意味着患者理解其中的含义。最典型的案例就是所谓的“晕厥入住”患者。诊断思路的第一步永远是确定晕厥是否存在，而这里对症状的客观描述需要由自己写病历的医生来定义。头晕、眩晕和晕厥之间的区别不能指望从病人那里了解。
比如腹泻，病人可能不知道什么是腹泻。如果他告诉你他拉肚子了，那么医生需要通过询问的方式在诊断学上进行总结。他真的属于腹泻还是血便多？你需要进一步询问频率、含水量、粘液、脓血、未消化食物、颜色等等。询问患者时，需要使用能与不同患者交流的日常用语，书写时必须相互交流。另一方面，书面语言和格式意味着事实不能被曲解。
很容易发生这样的情况，当一个初级医生或实习医生询问病史时，病人回答，想当然地认为这意味着他所理解的，而其他医生(往往是上级)则要求另一个结果。保证客观真实的一个简单方法是，患者描述一段病史后，简单复述一遍，确认自己的理解是否有问题。
另外，一个很常见的非客观情况是，在写病历的时候，遗漏了目前的病史，然后因为害怕失去患者的信任或者被护士和上级认为是菜鸟而捏造，特别是在描述阴性症状的时候，总以为自己不会弄错。但其实这也是最容易被严肃的上级医生培养的原因之一。
2.具体点。影响到每一个环节。以上面提到的拉肚子为例。除了确定是不是腹泻，还要继续询问是否有腹痛、恶心、呕吐。怎么发生的？有什么激励措施吗？是怎么发展起来的？可以自行缓解吗？你接受治疗了吗？有发烧吗？头晕？等一下。
在写病例时，会诊所获得信息的详细程度对诊断和鉴别诊断有重要意义。不要相信。看下面。
以胸痛为例。胸痛是心脏病的常见症状。在心内科病房，门诊病人筛查出来的都是冠心病。很多实习生和住院医师在病房里不问详细问题就没有任何问题，写详细病历自然也不会觉得有什么问题。但是到了急诊，都露出了本来面目。冠心病的诊断可以完全依靠病史，问诊是基本功。
疼痛的部位和性质写的很多，但是发病的规律，缓解的特点，症状的时变规律都影响对病因的判断，但是容易被遗漏。忘了这些，自然在门诊遇到带状疱疹，胸肌劳损，都是误诊。此外，即使确定是冠心病，发作频率和持续时间等细节也直接影响最终诊断和风险分层。
说到风湿免疫，任何一个伴随症状的遗漏都可能导致疾病诊断的修正。按照课本上的病历模板做是安全的，但是如果不明白道理，不犯错误，最终会越来越懒。知道你问的每一个细节的意义，才是具体详细的保证。
治疗过程是一样的。首先，对治疗药物的反应是疾病诊断的重要依据，比如讨厌的肺结核；然后，需要判断患者的病情，尤其是肾病综合征和自身免疫性疾病的患者。糖皮质激素的治疗反应、减量过程中的事件以及对先前使用的免疫抑制剂的反应对于入院后的药物选择非常重要。
最后，每一科都有超出标准模板的内容，需要每一个写病历的医生和医学生用心补充，才能保证每一科的成功。比如糖尿病血管并发症的内分泌相关内容，周围神经和自主神经并发症，风湿免疫科的关节描述，继发性高血压患者相关症状的询问等。
3.对流水账病历进行高度提炼，对读者来说是一种折磨。需要逐行寻找病历中的关键点。有时候仅仅主诉就能告诉别人这个病人是什么病，需要多长时间。
比如反复咳痰喘15年，加重伴气短2天。这是主要的抱怨。主诉一定要精炼，标点不能超过20个字。这是对一个医生的归纳和总结，对作家对疾病和具体病人的认识的极大考验。写完之后，可以很好的看出来。
如果真要说病历锻炼，医生锻炼最明显的就是这些写主观内容的部分。总结是高度精炼又不失初衷的，这是练习的目标。
比如第一步，很多人喜欢从现在的病史中复制粘贴。更好的，是缩写现在的病史。复制粘贴后，删除删除也可以。但是无论是从锻炼的效果，易读性，甚至是耗时，都不如另一种方法。
按照有些科室的要求，目前病史的病例特征不能超过三条线，不管是什么病，都应该是三条线。一开始，我觉得很不习惯。我一直觉得三条线不足以解释我的病。但是，当你熟练了，你就会明白，根据你的主要诊断，写出病例特征，往往三行就够了，不管要调查什么复杂的症状，都不必超过五行。
只要脑子清楚，不用复制粘贴，快速掌握病情是最快最有效的方法。比如SLE(系统性红斑狼疮)，重点是“多器官受累，什么症状提示器官受累”；气短侧重于鉴别诊断的主要特征；肾病综合征侧重于诊断标准和并发症；而肝硬化则侧重于病因和并发症。
要写好病历，就要掌握这三点。客观真实要求病历书写者求真，这是最基本的要求，而具体详细则要求病历书写者首先在书写病例时尽可能详细。
5.病人的病情怎么写？
现病史是描述患者患病的全过程，即发生、发展、演变、诊断和治疗。
可以按照下列内容和程序进行查询:
①发病时间。包括发病时间、急性或慢发、病因或诱因，都与疾病的诊断有关，如脑栓塞、心绞痛、急性肾盂肾炎等。，均有急性起病，而肿瘤、风湿性心脏病等。相对较慢。很多疾病在发生之前都有一定的病因或诱发因素。比如兴奋或疲劳会诱发心绞痛，饮食不洁会引起急性肠胃炎。有的患者还可能把某种耦合情况当作病因或诱因，要注意分析辨别。如果连续出现几种症状或体征，应依次记录，如心悸3个月，乏力后呼吸困难2周，下肢水肿3天。
②主要症状特点:同一症状可为不同疾病所共有。腹痛可归因于胃和十二指肠溃疡、胃炎和胰腺炎。慢性支气管炎、肺结核和支气管扩张也以咳嗽为特征。因此，应全面描述主要症状的特征，包括发生的时间、部位、性质、持续时间和程度，减轻或加重的因素。比如腹泻腹痛患者，菌痢是左下腹疼痛，大便是脓血便；阿米巴痢疾是右下腹疼痛，大便呈果酱色。再比如消化性溃疡。其主要症状是上腹痛，可持续数天或数周。几年后有时会发作，有时会缓解。与饮食有一定关系，以深秋初春加重为特征。因此，了解主要症状的特点对于诊断和鉴别诊断非常重要。
③病因和诱因:尽量了解是否有明显的致病原因和诱因。比如急性肠胃炎、痢疾有饮食不洁史，支气管哮喘可能与季节、过敏史有关；慢性支气管炎合并感染多由受凉引起，而情绪激动和饮酒可能是引起心绞痛和脑血管意外的原因之一。所以，问清楚以上因素，有助于明确诊断，制定治疗措施。但有些疾病的病因比较复杂，患者不可能提供明确的病因和诱因，可能会提出一些似是而非的因素，所以医生必须完整地记录在病史中，不需要分析。
④疾病的发展演变:在病程中，主要症状的改变或新症状的出现，可视为疾病的发展演变。如慢性肾小球肾炎患者出现严重贫血、恶心呕吐、皮肤瘙痒等新症状。，可能是慢性肾衰竭(尿毒症期)；心绞痛突然转为心前区持续性挤压痛时，应考虑心肌梗死的可能。再如慢性支气管炎患者，可进一步发展为肺气肿、肺心病，出现气闷、心累、双下肢水肿。所以，询问疾病的发展演变，有助于诊断和鉴别诊断。
⑤伴随症状:是指在主要症状的基础上，同时出现的一些其他症状。伴随症状往往是鉴别诊断的基础。如果咯血可由多种原因引起，仅凭这一症状很难做出明确诊断，询问伴随症状会突然明确诊断方向。如果大量咯血伴有反复发热、咳嗽、流脓、臭痰，可能是支气管扩张；如果咯血伴有长期低热、盗汗、乏力、消瘦等结核中毒症状，应考虑结核的可能；咯血伴心悸、呼吸困难、左房室瓣应考虑风湿性心脏病伴左房室瓣狭窄的可能。相反，当按一般规律应该出现的伴随症状实际上并没有出现时，也应记录在现行病史中，以便进一步观察，因为这样的阴性表现往往具有重要的诊断意义。比如急性病毒性肝炎患者巩膜无黄疸，肾炎患者无水肿。良好的病史不应遗漏除主要症状外的任何次要伴随症状，因为它往往是明确诊断的重要线索。
⑥诊疗过程:本次就诊前所接受的诊断及结果，治疗所用药物的名称、剂量、给药途径、疗程及疗效等应描述清楚，以供制定诊疗方案时参考。
⑦病程中的一般情况:精神状态、体力、饮食、睡眠、排便等。病后对评估病人的一般情况和采取什么样的辅助治疗也很有用。
6.事故怎么写？
事故是从以下几个方面写的:
1.时间。
2.位置。
3.人们。
4.发生了什么(详细过程)。
5.如何应对。
6.题记:包括记者和时间。
事故
一般指造成死亡、疾病、伤害、损害或其他损失的意外情况。
2.事故的后果
事故等意外事件不仅影响人们的生产生活活动，还可能造成人身伤害、财产损失或环境污染等其他严重后果。从这个意义上说，事故是指在人们生产生活活动过程中突然发生的，违背人的意志，迫使活动暂时或永久停止，并可能造成人身伤害、财产损失或环境污染的突发事件。
以上解释了如何写疾病的发生(如何写疾病)。这篇文章分享到这里，希望对大家有所帮助。如果信息有误，请联系边肖进行更正。
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