妇科病例分析怎么写范文（妇科病例分析怎么写的）
大家好，下面给大家分享一下如何写妇科案例分析范文(如何写妇科案例分析)。很多人还不知道这一点。下面详细解释一下。现在让我们来看看！
1.妇产科病历怎么写？
1.当前病史来源:考试大学
(1)闭经:既往月经情况，有无伴随症状及服用避孕药或其他激素史。
(2)**出血:与月经的关系、量、持续时间。
(3)腹痛:发病时间、部位、性质、与月经的关系、既往类似发作史。
(4)腹部肿块:部位、生长速度、有无疼痛或压痛、有无邻近器官压迫症状等。
(5)白带:数量、性质、持续时间。
2.婚史
结婚年龄，丈夫健康状况，不孕不育患者应询问性生活史，丈夫检查。
3.月经史
应该详细记录。
4.出生史
胎次，产次，分娩情况，上次怀孕时间。
5.身体检查
(1)腹部检查:形态、肌张力、压痛、反跳痛(尤其是下腹部)、肿块(位置、大小、形态、质地、活动度、压痛)及移动性浊音。
(2)妇科检查:
外阴:已分娩或未出生，发育，* *，* *，前庭腺，会阴，尿道口，是否有赘生物或畸形。
* *:发育情况，黏膜状况，是否有畸形，分泌物和出血情况(量、色、气味)，白带及其特征。
子宫颈:大小、质地、光滑度、裂缝、糜烂(轻度、中度、重度)、外翻、赘生物、提痛。
身体:大小、形状、位置、质地、活动性、触痛和畸形。
附:对压痛、肿块大小、质地、位置、活动度、左右两侧进行鉴别并记录。
2.妇科病历的书写格式和规范有哪些？
如下！！姓名陆志庠性别女1951年8月29日出生年龄40已婚未育浙江省萧山市职业厨师籍贯浙江省萧山县民族汉族中国身份证号。工作单位和地址上海市周家嘴路401号上海压铸厂。5458820邮政编码200080账户地址上海凤阳路100号电话。3275 88邮编200003联系人姓名曾阿敏地址同上。电话3275888传呼第一条录取路线。门诊√急诊转院病情危重√入院日期1991年11月7日。妇产科妇科陆永健医生转专业到1991年6月。出院日期1991年11月25日。该病房妇科卢永健医师住院17天，其中术后11天门诊诊断子宫肌瘤，多科医师陈芳玲入院诊断。入院后确诊日期为1991年11月13日(按主次顺序填写)。在出院的时候，ICD-9的代码得到了治愈和改善。其他子宫肌瘤，多发性√ 218.0m88900/0输卵管积水，双侧宫颈炎√ 614.1，肥大，慢性不孕√ 616.0，继发性√ 628.9医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医，医 医疗手术愈合等级手术操作等级编码1991-11-13全子宫切除术徐博文硬膜外ⅲA巨大双侧阑尾切除子宫肌瘤病理诊断报告日期1991-11-15尸检218.0抢救成功输血毫升输血过敏药物(写红字) 死因传染病报告肿瘤报告√诊断对照门诊诊断与出院诊断相符√未确认特殊指标教学√科研入院诊断与出院诊断相符√未确认随访期> 12月术前诊断与术后诊断相符√未确认临床诊断与病理诊断相符√未确认病历质量A √ B √ C妇产科主任胡主治医师住院医师卢永健实习、王超、 复习医师方建明审稿人，特别说明:由于各方面不断调整变化，医学在线提供的所有检查信息仅供参考。 请考生以权威部门公布的官方信息为准。
3.案例分析怎么写？
中医病历-病历书写规范-各专科病历书写要点2008-03-08-18: 291。一般项目:同西医住院记录，加上疾病节气。
2.主诉:描述患者的主要疼痛(症状)和发生时间。3.既往史:详细叙述发病时间、季节、地点、病因、演变过程、主要症状及相关并发综合征的性质和程度、出疹的治疗过程和疗效反应。
4.既往史:简要描述过去的主要疾病、时间、治疗情况，反映与此病相关的一些信息。5.其他史:包括个人史和家族史。
如果你是女性，你应该记录你的月经和生育史。儿童应该记录他们的喂养和生长历史。6.四诊检查:分清主次，突出重点，描述四诊所获得的客观数据。
主要内容如下:(1)问诊:望、姿、舌(质、毛色、湿度、形状)、其他异常现象(如口、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白度等。)，相关分泌物、排泄物的颜色、性质、数量，以及儿科的指纹。(2)闻诊:声音(声音、气息及相关异常情况，如咳嗽、痰、呕吐等。)，气味(包括分泌物和排泄物的气味)。
(3)问诊:主要症状及其他并发疾病。(4)脉诊:切脉(三部九候)，按压腹部及相关头颈部、四肢、脊柱、关节等。
7.辩证分析(1)分清病因、病机、病位。(2)分析确定中医病名、证型，提出辨证依据。
(3)估计疾病的发展和预后。8.体检总结T，P，R，BP，阳性体征及相关阴性体征。
9.理化检查列出对诊断和鉴别诊断有意义的检查结果和时间。10.初步诊断写在右下方。
先中后西，双诊(对应西医诊断也不例外)。中医:疾病的名称、证型、分期，可对该病患者作出多种诊断【例如:①肺结核(阴虚型)②肺痈(化脓期)。
西医:按重大疾病及伴随疾病顺序填写【例如:①肺结核；②肺脓肿】。1.签名必须逐级审核负责，右下方要签全名。
中医(中西医结合)病历书写模式病历名称:。性别:男年龄:5岁民族:。出生地:。婚姻状况:未婚职业:。单位:。邮政编码:。永久地址:。入院时间:2002年4月13日10点。病史采集时间:2002年4月13日10: 00。病史陈述:孩子母亲的可靠性:基本可靠的发病。清明后主诉:反复发热咳嗽5天。现病史:5天前，边缘儿开始发热，咳嗽，痰多，鼻塞，呕吐胃内容物。他曾多次来我院门诊就诊。
今天再次来到我院门诊就诊，于是从门诊住进了医院，进行进一步的系统治疗。入院时的症状是:孩子精神疲倦，发烧，咳嗽，有痰，无气短，呕吐一次胃内容物，耳痛，无耳鸣，卧床，睡眠不好，大便不好，一天尿三次。
既往病史:既往健康，否认水痘、麻疹、肺结核、肝炎史。个人病史:母亲孕期健康，足月分娩，是第一胎，出生体重和身高不详。
出生时无窒息缺氧史，无病理性黄疸，混合喂养，及时添加辅食，生长发育正常，智力正常，及时接种疫苗。过敏史:自述清开灵过敏史，否认其他食物和药物过敏史。
月经和生育史:家族史:父母健康。否认遗传病家族史。
体检T 37℃ P 92次/分钟R 20次/分钟bp整体状况:期待精神:清醒，疲倦，表情正常。颜色:正常脸，白颜色。
身材:发育正常，营养一般，身材偏瘦。注视状态:姿势正常，姿势自然，步态正常。
声音:语言清晰，语言力度适中，咳嗽，无呃逆、嗳气、喘息、呻吟等异常声音。气味:无特殊气味。
舌象:红舌苔白。脉象:脉数浮动。
皮肤、黏膜、淋巴结:皮肤黏膜:皮肤黏膜无黄染，质地、弹性正常，皮肤微热，无汗，无斑疹、疮、疤、瘤，无异常穴位征、血管征、蜘蛛痣、色素沉着等。，且无皮肤划伤迹象。淋巴结:双颌下可触及花生大小的淋巴结，表面光滑，无压痛，活动度好，无粘连。
面部:颅骨:颅骨正常，无畸形、肿瘤、压痛，毛发密度、颜色、分布正常，无疖、癣、疤。眼睛:眉毛、睫毛、眼睑、眼球正常，结膜轻度充血，巩膜未染黄，角膜清晰，双瞳等圆，直径2.5mm，对光敏感。
耳:耳廓正常无畸形，外耳道通畅，无异常分泌物，乳突无压痛，听力正常。鼻子:无畸形，中鼻中隔，无穿孔，无鼻甲肥大或阻塞，无异常鼻分泌物，副鼻窦无压痛，嗅觉正常。
口腔:嘴唇发红，无疱疹，皲裂或溃疡，牙齿正常，牙龈无出血或肿胀，无疱疹，口腔粘膜出血或溃疡，咽部充血( )，双侧扁桃体II0肿胀，腭中垂。颈部:形态:对称，无异常肿块。
状态:无反抗，僵直，压痛，活动不受限制。气管:在中间。
甲状腺:无肿大或结节。脉搏:无异常搏动和杂音，无颈静脉扩张，无肝颈反流征。
* *:胸部:外观对称，无畸形，肋间间隙正常，无局部隆起、凹陷、压痛及叩诊痛，无水肿、皮下气肿、肿块，无静脉扩张及异常反流。* *:大小正常，无肿胀压痛。
肺:呼吸正常，双侧呼吸活动正常，言语震颤正常，双肺触诊清音，呼吸时肺肝浊音界、肺下界、肺下缘运动正常。双肺呼吸音清晰，双肺听不到干湿罗音，言语传导无异常。
没有胸膜摩擦或喘息。心脏:心尖搏动位于左锁骨中线第4、5肋间0.5cm处，心前区无心尖负搏动或弥漫性搏动，无震颤或摩擦。右图中示出了心脏的左右浊音边界。
心跳节律完整，心率92次/分，心音正常。
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