一级护理记录单怎么写图片（一级护理记录单怎么写的）
大家好，下面小编给大家分享一下。很多人还不知道一级护理记录单怎么写图片(一级护理记录单怎么写)。下面详细解释一下。现在让我们来看看！
1.一级护理危重时如何写护理记录单？
护士需要填写和书写的护理文书有:体温单、医嘱单、危重(重病)患者护理记录单、手术计数记录单。
3.护理文件应使用蓝黑色或碳素墨水笔书写。
4.所有护理文件均应使用阿拉伯数字书写日期和时间。日期是年月日，时间是24小时制，精确到分钟。
5.护理文书内容应客观、真实、准确、及时、规范。
6.书写应使用中文、医学术语和常用外文缩写，字迹工整、字迹清晰、表达准确、句子通顺、标点正确。
7.书写过程中如有错别字，用双线在错别字上标注，保持原始记录清晰可辨，并注明修改时间和修改人签名。不得使用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原有字迹。上级护理人员有责任对下级护理人员书写的记录进行审核和修改。
8.实习护士、见习护士、未取得护士资格证的护士或由未注册护士书写的护理记录，应由本医疗机构具有合法执业资格的护士审核签字，需要修改时用红笔修改并签字。
9.进修护士的工作能力得到接受进修的医疗机构认可后，才能书写护理文书。
二、温表绘制要求
1.体温单项分为过梁栏、一般项目栏、生命体征绘制栏和特殊项目栏。
2.除特殊要求和说明外，所有项目应使用相同颜色的笔书写。
3.除非另有说明，数字均以阿拉伯数字表示，不写计量单位。
4.填绘过程中出现错误时，应重写温度单。
[填写描述]
1.门楣栏的项目有:科室、床号、姓名、性别、年龄、住院病历号(或病案号)、入院日期，均用正楷书写。
2.一般项目包括:日期、住院天数、手术后天数等。
(1)日期:年-月-日(如2010年7月29日)应填写住院日期首页第1天，跨年度填写第1天。每页温度表的第一天和每月的第一天，需要填写月-日(如08-01)，其余只填写日期。
(2)住院天数:从入院之日起计算，直至出院。
2.护理记录单怎么写？
原发行人:杨家五毒创始人
转移到护理记录内容
传输的护理记录内容与第一次护理相同。
转移到护理记录样本1
11.113:15
12点，从急诊科转出来，被一辆平车推进病房。他被诊断为右脚踝开放性骨折(骨折)右手输液。林格氏液组500ml60gtt/min，其余为200ml。他抱怨车祸造成的右脚踝疼痛和出血长达三个小时。他神志清醒，精神萎靡，痛苦不堪，舌淡，苔薄白，脉细。他的体温是36.8，脉搏是98次/分钟，脉搏是23次。向病人和家属解释手术前后的注意事项，并在手术前给他们麻醉药物。12点半送到手术室，科室的教育已经做了。安慰他们不要紧张，患者和家属表示理解。
转移到护理记录样本2
1.1114:00
14:00患者从内科四科转到我科，担架抬进病房。留置尿管、留置胃管、套管针从内科四科带进来。患者神志不清，面部肿胀，球结膜肿胀。他的血糖测得为11.1mmol/L，T37.7℃p92次/分钟R20次/分钟Bp140/80mmhg。
四。转出护理记录
内容包括转出患者的一般情况(生命体征、意识、活动、皮肤、阳性体征)、患者主诉不适(头痛、恶心)、接受治疗患者的护理措施(心电监护、血氧监测、吸氧、冬眠治疗)、转入科室名称等。
护理记录转出示例1
9.2014:10
T36℃，P86次/分钟，R20次/分钟，Bp120/80mmHg。说话流利，肢体肌肉力量V级，皮肤完好。心电图显示心率86次/分，心律失常，房颤。自诉:“心慌，胸闷。”长期指导输液完毕，给予3L/分钟吸氧。遵医嘱去心内科，携带氧气袋，护送到。
护理记录转出例2
1.1113:3
3.如何正确书写护理记录？
护理记录单如何正确书写？护理记录是指护士根据护理程序或医嘱及病情对患者住院期间护理过程的客观记录，是患者治疗过程的记录。
完整准确的护理记录可以有效证明护士每一步护理行为的必要性和合法性。2002年9月1日，国家发布《医疗事故处理条例》，明确规定护理记录是病历的组成部分，患者有权复印，复印过程中患者及家属应当在场。
因此，规范护理记录书写，防止护理事故的发生，不仅方便举证，而且关系到护士本人是否受法律保护的有利证据(完整可靠的护理记录能够提供当时诊疗和护理服务的真实过程，按照实际护理工作程序记录“该做什么，写什么”而不是“写什么，做什么”)。换句话说，写护理记录单也是我们护士自我保护的一个很重要的方面。
第一，转变观念，提高认识。随着人们法律意识的不断增强，人们的法制观念也得到了提高。护理记录已经成为医疗诉讼中最重要的依据之一，这意味着护理记录中的每一个字、每一个符号都代表着一种法律责任，每一句话都可以作为法律依据。同时，护理记录是一把双刃剑。一方面，规范护理记录可以不给证据，保护护士。但如果工作不到位或不能及时发现病情变化，就会延误治疗或抢救时机，造成患者的人身伤害。同样客观的护理记录也是保护患者合法权益的基础。
所以护士不要总认为只要对病人有实际的护理效果，就没必要写每天重复的护理记录。首先要把护理记录的书写上升到法律层面。
二。概念:护理记录包括:一般病人护理记录和危重病人护理记录。普通病人护理记录单:是指护士根据医嘱和病情对普通病人住院期间护理过程的客观记录。
危重病人护理记录单:是指护士根据医嘱和病情，对危重病人住院期间护理过程的客观记录。客观性:是指准确记录患者的病情，不需要主观分析判断。
及时性:是指及时记录问题，及时记录病情变化，及时记录特殊检查和特殊用药。完整性:指一般护理记录的内容应完整，包括病情观察、护理措施及效果等。
三。界定护理工作范围护理工作范围按职能分为三种:(1)独立护理职能。观察患者病情，采取护理措施提高患者舒适度，健康教育及效果观察等。
如:给定卧位、口腔护理、会阴护理、皮肤护理等。(2)协同护理功能。
配合医生对患者进行诊疗，配合营养师对患者进行饮食指导，配合理疗师对患者进行康复训练指导等。如气管切开、心肺复苏、换药等。
(3)依赖护理功能。比如按照医嘱给患者应用各种药物。
危重病记录单1的书写要求。危重病记录单的概念以及护士根据医嘱和病情对危重病人住院期间护理过程的记录，称为危重病人记录。危重病人记录的目的是:第一，重症监护病人；二是特殊护理患者；三、一级护理和危重或重病患者的医嘱。
危重病记录单的书写原则:危重病记录单应根据相应专科的护理特点进行书写，记录时间应具体到分钟。抢救未能及时记录的，必须在6小时内如实记录，不得编造。
二。危重病人护理记录的内容和层次。危重患者护理记录包括:患者科室、姓名、性别、年龄、病房、床号、诊断、住院号、生命体征、治疗情况、医嘱及用药执行情况、各种管道情况、症状体征、护理措施及效果、护士签名、页码等。重症监护记录的书写水平应与普通监护记录相同。
三。危重病人护理记录的书写要求、内容及格式(一)书写要求1。记录内容真实、准确、完整，使用医学术语。2.字迹清晰，简洁，没有错别字。
3.记录应及时，不得涂改(记录中发现错误时，应在错别字上打双行并签名)。4.数字是用阿拉伯数字写的。
5.按时间顺序写(应该是实际给药、治疗、护理的时间)。6.时间限制意味着必须在6小时内完成。
危重患者的护理记录应根据患者病情变化随时记录。因紧急抢救不能及时记录的，应在本班次内或处理完病人后立即完成，不得超过6小时。(二)书写的内容和格式，书写的内容和水平应符合规范要求；格式要正确，语言要流畅，字迹要工整；书写内容应客观准确，突出护理内容；表格中所列的治疗、抢救和护理措施及事项应详细记录，并注明时间和签字。
1.用蓝黑墨水笔填写眉栏。2.生命体征记录:详细记录生命体征，记录时间要具体，记录频率根据患者病情变化确定。
3.病情记录的内容:患者或家属的主诉(不适、感觉)、病情变化、临床表现、护理人员观察到的心理和行为变化、化验报告等。写出治疗方案、护理措施、护理效果等。根据相应的专科护理特点。
患者要重点记录:麻醉方式、手术名称、患者返回病房、伤口情况、引流情况等。抢救记录应详细描述病情变化过程，准确记录抢救过程、时间和停止时间，并与病历保持一致。
不能及时完成记录的，应当在抢救后六小时内完成记录。(3)录音的频率。首先，要根据病情的变化随时记录；其次，要按照医嘱要求的时限进行记录。例如，如果医生的建议要求每2小时测量一次血压，护士应该这样做2小时。
4.“一般护理记录单”的书写样本是什么
护理记录是护士对患者生命体征的反映，是医疗护理活动中各项医疗措施的实施及其结果的具体体现。
护理记录不仅能反映医院的医疗质量、学术和管理水平，还能为医疗、教学和科研提供有价值的基础信息。它们也是涉及医疗纠纷时的重要证据，是判断法律责任的重要依据。但长期以来，受传统生物医学模式和功能护理的影响，护理记录内容不规范，护理记录质量得不到保证。
笔者将护理记录的研究资料总结如下，供同行参考。1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文书的重要组成部分，反映了患者患病和住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学和科研不可缺少的重要资料，具有较强的法律效力。
护理记录加强了医患之间的沟通，提高了护士在观察、沟通、书写等方面的能力，增强了护士的责任心，提高了护理质量。2护理记录书写的内容2.1入院评估表入院后，护士通过与家属或家属交谈、询问病史、照顾查体和观察、阅读门诊病历和检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些数据主要包括:(1)患者一般信息:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。(2)入院诊断和数据收集的时间。
(3)护理体检:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、意识、表情、一般营养、皮肤黏膜、肢体运动、过敏史、心理状态等。(4)生活习惯:如吃饭、睡觉、排便的习惯和爱好。
(5)病史:简述发病过程、院外诊治、入院目的。以上信息应可靠，记录应全面、准确、真实，首页应由交班者填写，即病人的交班应由值班护士填写。
2.2护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分，护理记录的过程体现动态变化，即以PIO的形式记录。p-问题，I-干预，O-结果。
这张护理单集护理计划、护理措施、措施依据、效果评估于一体，更易于记录。在书写过程中，不必单独列出护理诊断、措施、结果，而是体现在护理病程记录中。具体有以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录，以避免重复记录相同的护理问题而没有护理措施的效果评价。根据病情记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况，以及患者新出现的症状和体征。
根据治疗措施和护理措施，认真如实记录疗效和不良反应。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理内容应记录手术时间和关键步骤；操作患者、操作者的签名。(3)临时给药时应记录药物名称、剂量、患者服药后的反应。
(4)强调生命体征作为记录的重点。如果在患者出现症状时，医生未能给出治疗建议，而是指示其“观察”，这也是医嘱。护士应记录医生全名和医嘱内容。
(5)应在出院当天或出院前1天说明患者的病情和转归，以及需要向患者及家属说明的健康问题。(6)手术前1天，患者的术前准备情况，病情有无变化等。应该被记录；及时记录手术日，术后前3天至少每班一次，并随时记录病情变化。
出院当天记录手术患者术后伤口情况，是否有引流管，是否拆线，需要向患者及家属说明的健康教育指导内容。3出院指导。出院指导写在患者出院前一天，一式两份(一份患者自己拿)。根据患者不同的疾病、心理、治疗护理条件、生活习惯，指导内容包括饮食、休息、用药、复查、防病保健知识及相关注意事项。
尽量具体一点，不要只写原则性的话，要因人而异，不能千篇一律，也不能千篇一律。4书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:在第一份护理病程记录的上方书写年、月、日，并在新的一行空开始书写患者入院的第一天，描述患者的一般情况，包括心理状态和对病情的知晓程度。根据观察到的护理问题，写下当天需要解决的护理问题和采取的护理措施，包括心理状态分析和家属。
记录新行右侧第一个标志的全名。(2)在护理病程记录中，要避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。
要体现更多的护理措施，而不仅仅是执行医嘱。(3)护理记录过程中应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育内容。
另外，护理查房、护理病例讨论、患者护理内容都要记录准确。(4)护理记录单应前后呼应，即之前护理问题的效果评价可能是短期的，也可能是长期的，应根据情况说明原因。
(5)护理记录相关内容应与病历一致，不得有出入，以免引起法律纠纷。(6)初写护理记录时，护士长应统筹安排，合理分工，选择有经验的资深护士书写。护士长应给予指导，确保病历质量。
(7)危重和抢救病人的护理过程应随时记录，普通病人的护理过程应根据情况记录。一级护理记录每天，二级护理记录2~3天，三级护理记录3~5天。
5护理记录存在的问题及对策5.1问题5.1.1护理记录不能反映护理的动态过程。护理记录是住院病历的一部分，但属于阶段性护理记录，总结性较少。但是目前护理记录没有全国统一的标准，护理的频率也没有确定，所以大部分护士只是做记录。
5.普通护理记录单书写样本
护理记录是护士对患者生命体征的反映，是医疗护理活动中各项医疗措施的实施及其结果的具体体现。
护理记录不仅能反映医院的医疗质量、学术和管理水平，还能为医疗、教学和科研提供有价值的基础信息。它们也是涉及医疗纠纷时的重要证据，是判断法律责任的重要依据。但长期以来，受传统生物医学模式和功能护理的影响，护理记录内容不规范，护理记录质量得不到保证。
笔者将护理记录的研究资料总结如下，供同行参考。1护理记录书写的意义护理记录是医疗护理文书的重要组成部分，反映了患者患病和住院期间的全部医疗护理情况，体现了护理工作的内涵，是临床教学和科研不可缺少的重要资料，具有较强的法律效力。
护理记录加强了医患之间的沟通，提高了护士在观察、沟通、书写等方面的能力，增强了护士的责任心，提高了护理质量。2护理记录书写的内容2.1入院评估表入院后，护士通过与家属或家属交谈、询问病史、照顾查体和观察、阅读门诊病历和检查结果等方式，收集与患者疾病相关的资料。
这些数据主要包括:(1)患者一般信息:如姓名、性别、年龄、职业、民族、婚姻、文化程度、入院时间、入院方式等。(2)入院诊断和数据收集的时间。
(3)护理体检:如体温、脉搏、呼吸、血压、体重、意识、表情、一般营养、皮肤黏膜、肢体运动、过敏史、心理状态等。(4)生活习惯:如吃饭、睡觉、排便的习惯和爱好。
(5)病史:简述发病过程、院外诊治、入院目的。以上信息应可靠，记录应全面、准确、真实，首页应由交班者填写，即病人的交班应由值班护士填写。
2.2护理记录单(PIO) PIO是护理病历的核心部分，护理记录的过程体现动态变化，即以PIO的形式记录。p-问题，I-干预，O-结果。
这张护理单集护理计划、护理措施、措施依据、效果评估于一体，更易于记录。在书写过程中，不必单独列出护理诊断、措施、结果，而是体现在护理病程记录中。具体有以下几点:(1)护理记录是护士根据医嘱和病情对住院期间护理过程的客观记录，以避免重复记录相同的护理问题而没有护理措施的效果评价。根据病情记录患者的自觉症状、情绪、心理、饮食、睡眠、大小便情况，以及患者新出现的症状和体征。
根据治疗措施和护理措施，认真如实记录疗效和不良反应。(2)记录实验室检查的阳性结果，以便观察病情，但不要记录属于主观分析的内容。
护理内容应记录手术时间和关键步骤；操作患者、操作者的签名。(3)临时给药时应记录药物名称、剂量、患者服药后的反应。
(4)强调生命体征作为记录的重点。如果在患者出现症状时，医生未能给出治疗建议，而是指示其“观察”，这也是医嘱。护士应记录医生全名和医嘱内容。
(5)应在出院当天或出院前1天说明患者的病情和转归，以及需要向患者及家属说明的健康问题。(6)手术前1天，患者的术前准备情况，病情有无变化等。应该被记录；及时记录手术日，术后前3天至少每班一次，并随时记录病情变化。
出院当天记录手术患者术后伤口情况，是否有引流管，是否拆线，需要向患者及家属说明的健康教育指导内容。3出院指导。出院指导写在患者出院前一天，一式两份(一份患者自己拿)。根据患者不同的疾病、心理、治疗护理条件、生活习惯，指导内容包括饮食、休息、用药、复查、防病保健知识及相关注意事项。
尽量具体一点，不要只写原则性的话，要因人而异，不能千篇一律，也不能千篇一律。4书写护理记录相关的注意事项(1)书写格式:在第一份护理病程记录的上方书写年、月、日，并在新的一行空开始书写患者入院的第一天，描述患者的一般情况，包括心理状态和对病情的知晓程度。根据观察到的护理问题，写下当天需要解决的护理问题和采取的护理措施，包括心理状态分析和家属。
记录新行右侧第一个标志的全名。(2)在护理病程记录中，要避免重复记录相同的护理问题，而不评估护理措施的效果。
要体现更多的护理措施，而不仅仅是执行医嘱。(3)护理记录过程中应反映患者的身心变化，并适当记录健康教育内容。
另外，护理查房、护理病例讨论、患者护理内容都要记录准确。(4)护理记录单应前后呼应，即之前护理问题的效果评价可能是短期的，也可能是长期的，应根据情况说明原因。
(5)护理记录相关内容应与病历一致，不得有出入，以免引起法律纠纷。(6)初写护理记录时，护士长应统筹安排，合理分工，选择有经验的资深护士书写。护士长应给予指导，确保病历质量。
(7)危重和抢救病人的护理过程应随时记录，普通病人的护理过程应根据情况记录。一级护理记录每天，二级护理记录2~3天，三级护理记录3~5天。
5护理记录存在的问题及对策5.1问题5.1.1护理记录不能反映护理的动态过程。护理记录是住院病历的一部分，但属于阶段性护理记录，总结性较少。目前护理记录没有国家统一标准，护理频率也没有确定。
6.一般护理记录单怎么写？
1.第一份护理记录的内容包括:1。入院时间、入院方式及诊断；2.抱怨不舒服；3.生命体征；4.护理体检获得的阳性体征；5.生活自理情况(包括异常情况或残疾)；6.护理水平；7、医嘱饮食要求；8.治疗和护理措施的实施及效果；9.重要通知项目和效果。第一份护理记录标准样本1 2.4于5:10分5: 30被平车推进病房，诊断为“冠心病、高血压3级(极高危组)、心功能ⅲ级”。右手背上有静脉留置针，是带进急诊科的。正在静脉输注5%GS250ml，硝普钠30mg，30ug/min，剩余液体200ml。自责“气喘吁吁，呼吸困难，无法平躺。”T36.0℃，每分钟P110次，每分钟R30次，Bp200/110mmHg。嘴唇发绀，双下肢手指轻微凹陷。⑷分级护理，低盐低脂饮食，4L/min吸氧，半卧位，心电监护:窦性心律，心率110次/分。将硝酸钠调节至50ug/min。做心电图，紧急抽血查肾功能和离子。告诉他们卧床休息，在床上吃饭、洗漱、排便，姿势不要变化太大。患者及家属了解硝普钠的应用。第一份护理记录标准例2于7月18日9: 00平车8:30推入病房，诊断为“脑出血”。处于浅昏迷状态，躁动不安，双侧瞳孔等圆，直径3mm，对光反射敏感。左侧肢体肌力为V级，右侧肢体肌力为I级..心电图显示窦性心律。特护，禁食水。吸氧量3L/分钟。在家属同意的情况下，用约束带约束四肢。进行术前准备、头部皮肤准备和采血。以10ml/h的速度向泵内输注硝酸钠，第一次记录中现病史的书写原则是现病史与疾病的发展有必然联系，否则不予书写。二。住院过程记录住院过程记录的内容包括病情变化时患者主诉、变化的生命体征、护理体检获得的阳性体征、针对病情变化采取的治疗护理措施及效果、健康教育的重要内容及效果。3.手术病人护理记录的内容包括:返回病房的次数；用了什么麻醉方法，做了什么手术；回到病房后的情况:是否清醒、生命体征、切口敷料、引流条是否有渗漏、数量、颜色、输液多少组、用什么药、有无剩余；清醒时间、疼痛、镇痛药的使用、剂量和效果；患者自述感受；第二天，操作者应记录术前准备、用药和睡眠情况。
问的问题是:一般护理记录单怎么写？-()这个问题:一般护理记录单怎么写？到底能不能帮到你，问题在于分类:整形。
以上讲解了如何在一级护理记录单上写图片(一级护理记录单怎么写)。这篇文章分享到这里，希望对大家有所帮助。如果信息有误，请联系边肖进行更正。
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